阳江市“5?10”较大道路交通

事故调查报告

2017年5月10日凌晨1时06分左右，在阳江市雅白线西往东方向新朗村路口路段（雅白线修路，事发路段实施单边双行）发生一起一辆粤QY4282号重型半挂牵引车牵引粤Q9575挂号重型自卸半挂车与一辆粤QWP299号小客车发生碰撞，两车翻落路沟，小客车被粤QY4282号重型半挂牵引车牵引粤Q9575挂号重型自卸半挂车运载石粉埋没，造成被困的粤QY4282号重型半挂牵引车牵引粤Q9575挂号重型自卸半挂车司机1人和小客车上3人死亡，直接经济损失约190万元的较大道路交通事故（以下简称阳江市“5?10”较大道路交通事故）。

根据国家有关法律法规规定，市人民政府成立了由市政府副秘书长任组长，市公安局、市安全监管局相关负责同志任副组长，市监察局、市公安局、市交通运输局、市安全监管局、市法制局、市总工会、江城区政府有关人员为成员的阳江市“5?10”较大道路交通事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请市检察院派员参加。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定和综合分析等，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

　　一、基本情况

　　（一）事故车辆情况

1.粤QWP299号小客车，车主：关红妹，住址：阳江市岗列岗背西村，车辆由中国人民财产保险有限公司阳江市分公司承保(在保险有效期内)，交强险保单号：PDZA201744170000006867，商业险保单号：PDAA201744170000005938,其中第三者险50万元。车辆核定载人数：5人，实载3人。车辆使用性质：非营运，车辆初次登记日期：2016年3月24日，车辆检验有效期至2018年3月31日。机动车当前状态：违法未处理，共2次非现场违法记录未处理。

2.粤QY4282号重型半挂牵引车，车辆所有人：阳春市鸿运贸易有限公司，法人代表：吴传运，住址：阳春市春城街道东兴花园矿区宿舍。车辆由中国人民财产保险股份有限公司广州市分公司承保(在保险有效期内)，交强险保单号：PDZA201644170000034933，商业险保单号：PDAA201744170000066428，其中第三者险150万元。车辆核定牵引质量40000KG，核定载人数：2人，实载1人。车辆使用性质：货运，车辆初次登记日期：2014年1月3日，车辆检验有效期至2018年1月31日。机动车当前状态：正常，共12次现场违法记录，已处理。

3.粤Q9575挂号重型自卸半挂车，车辆所有人：阳春市鸿运贸易有限公司，法人代表：吴传运，住址：阳春市春城街道东兴花园矿区宿舍。车辆由中国人民财产保险股份有限公司广州市分公司承保(在保险有效期内)，商业险保险单号：PDAA201744010000066422，其中第三者险5万元。粤Q9575挂号挂车核定载质量32000KG，实载86730KG（石场出场过磅单）。车辆使用性质：货运，车辆初次登记日期：2014年２月７日，车辆检验有效期至2018年2月28日。机动车当前状态：正常。

　　（二）事故车辆驾驶员情况

1.粤QWP299号小客车驾驶员：关则有，男，25岁，户口所在地：阳江市江城区岗列街道岗列村委会岗背西村，准驾车型：C1。初次领证日期：2012年4月19日。驾驶证有效期至2018年4月19日止，驾驶证当前状态为正常。委托市公安局司法鉴定中心对其作乙醇定量分析，结论为：血液中乙醇含量202mg/100ml,属醉驾。毒检结果显示为阴性，没有涉嫌毒驾。

2.粤QY4282号重型半挂牵引车牵引粤Q9575挂号重型自卸半挂车驾驶员：梁先强，男，43岁，户口所在地：阳春市春城街道金坪管理区塘垌下村，准驾车型：A2E。初次领证日期：1999年12月10日。驾驶证有效期至2024年12月10日止，驾驶证当前状态为正常。委托市公安局司法鉴定中心对其作乙醇定量分析，结论为：没有乙醇成分，梁先强没有涉嫌酒驾。毒检结果显示为阴性，没有涉嫌毒驾。

（三）肇事车辆车速鉴定情况

市公安局交警支队高新大队委托广东衡正法医临床司法鉴定所对粤QY4282号重型半挂牵引车牵引粤Q9575挂号重型自卸半挂车的车速进行鉴定，鉴定结论是粤QY4282号重型半挂牵引车牵引粤Q9575挂号重型自卸半挂车事发时的行驶速度为44－52公里／小时，事故现场限速30公里／小时，属超速行驶。

（四）肇事车辆检验检测情况

1.粤QWP299号小客车因交通事故造成整车损毁严重，无法检测。

2.委托阳江市江城区阳现机动车检测维修有限公司对粤QY4282号重型半挂牵引车、粤Q9575挂号重型自卸半挂车进行拆检，检测结果是：因交通事故造成整车损毁严重，制动性能不良。

（五）事故现场情况

1.天气情况。事发路段天气雨天，路面潮湿，道路有路灯照明，能见度较好。

2.道路情况。事故路段大致呈东西走向，东往阳东区雅韶方向，西往江城区白沙方向，道路南侧为新朗村，北侧为阳江市一中。道路原为双向四车道，有中心绿化带隔离；现场北侧东往西方向车道封闭维修，南侧西往东方向车道为沥青路面，宽度为8米，实施双向单行，以反光锥、铁栏等设施物理分隔，以人行道、学校路段、改道、限速等交通标志控制，限速30公里/小时。南侧田地与路面落差高度为4米。

3.肇事车辆停车位置。事故发生后，粤QWP299号小客车翻在道路南侧新朗村路口的田地上，四轮朝天，车身中部至尾部被挂车车厢压住，车头朝东，车尾朝西。粤QY4282号重型半挂牵引车仰翻，车头朝东，车尾朝西与车厢分离，粤Q9575挂号重型自卸半挂车车头朝南，车尾朝北仰翻，车厢右侧压住小客车，运载的石粉倾泻覆盖小客车。

4.车辆痕迹。粤QWP299号小客车整车损坏严重，被挂车车厢及石粉翻压覆盖，车顶变形，车身右前门至右前轮胎有明显的碰撞痕迹。粤QY4282号重型半挂牵引车车头正面着地，车头驾驶室损坏严重。消防施救时用液压剪剪解两车部分结构。

5.路面痕迹。西往东方向的机动车道及路肩发现有粤QY4282号重型半挂牵引车及粤Q9575挂号重型自卸半挂车的刹车痕和轮胎变向勃痕。刹车痕的起点在机动车道的右侧边缘，右轮痕迹长度为52.4米，起点距右侧车道边缘实线0.25米；左轮痕迹长度为49.1米，起点距右侧车道边缘实线2.5米；勃痕为左边轮胎产生，长2.8米，起点在人行横道线上。

（六）路面管控情况

事故发生路段为市公安局交警支队高新大队平冈中队管辖区。该中队日常可用警力5人（3名警察和2名协警）。管辖路段有省道 S277线23.1公里，县道X593线24.7公里、X748线7.5公里、X749线9.1公里，罗阳高速连接线7.6公里、西部沿海高速连接的雅白线19.5公里，其它乡道全程约200公里。2017年上半年，该中队落实了日常巡查执勤制度，深入开展“猎豹”专项行动、道路交通安全事故预防专项行动、治理货车交通违法行为专项整治、酒驾交通违法行为专项整治、危化品运输车辆与校车专项整治、黄标车无牌无证的摩托车专项整治及交通安全宣传工作，共查扣摩托车163辆、货车82辆（其中超载超限57起），查处超速行驶7000多起，抓获酒后驾驶机动车4人。

（七）事故有关单位情况

　　1.阳春市鸿运贸易有限公司。阳春市鸿运贸易有限公司成立于2011年5月6日，取得《营业执照》《道路运输经营许可证》，统一社会信用代码：91441781574476497Ｂ，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），地址：阳春市春城街道大安路5号，法定代表人：吴传运，公司有员工9人，驾驶员13人，拥有运输车辆8辆。公司是综合型贸易及货运企业，主要业务有销售油页岩块、油页岩粉、油页岩渣、硫酸渣、铁尾沙、脱硫石膏、石粉、石灰石以及普通货物运输。该公司属非专业运输企业。

　　2.罗定市荣邦利矿业有限责任公司。罗定市荣邦利矿业有限责任公司其营业执照的统一社会信用代码为9144538132477706XG,法定代表人是李荣秋，营业期限为长期。罗定市荣邦利矿业有限责任公司荣润石场是有限责任公司分公司，统一社会信用代码为9144581338168548L,负责人是黄永庆。罗定市荣邦利矿业有限责任公司于2014年底通过拍卖形式取得罗定市品全矿业有限公司罗阳风门坳石场矿区的采矿权，并于2015年4月10日取得云浮市国土资源和城乡规划管理局颁发的《采矿许可证》，证号为C4453002010127130086768,开采矿种为建筑石料用灰岩，开采方式为露天开采，生产规模为10万立方米/年，矿区面积为0.0532平方公里，有效期为2015.4.10-2020.12.10，开采深度由+297米至+145米。该石场于2015年9月11日取得由云浮市安全生产监督管理局颁发的《安全生产许可证》，编号为（粤）FM安许证字〔2015〕Wa015Ⅱ1,主要负责人为梁金仲，有效期为2015.9.11-2018.9.10，因变更了主要负责人，因此于2016年7月4日变更了《安全生产许可证》，编号为（粤）FM安许证字〔2016〕Wa009Ⅲ1,主要负责人为黄永庆，有效期为2015.9.11-2018.9.10。

经查，罗定市荣邦利矿业有限责任公司荣润石场未建立完善货物装载台帐和货物装载工作制度，未明确货物装载、开票、计重工作人员职责。

2017年5月9日，梁先强驾驶粤QY4282号重型半挂牵引车牵引粤Q9575挂号重型自卸半挂车到达罗定市荣邦利矿业有限责任公司荣润石场装载石粉，当天15:20进行过磅，磅码单显示粤QY4282号重型半挂牵引车牵引粤Q9575挂号重型自卸半挂车总重为118.3吨，皮重31.57吨，净重为86.73吨，超载170%。经梁先强确认后，该石场放行车辆出场。

（八）事故人员伤亡及直接经济损失情况

该事故造成4人死亡，具体情况如下：

1.关则有，粤QWP299号小客车驾驶员，男，25岁，住阳江市江城区岗列街道岗列村委会岗背西村四路。市公安司法鉴定中心对关则有进行死亡原因鉴定，鉴定结果为胸腹部闭合性损伤并合窒息死亡。

2.梁先强，粤QY4282号重型半挂牵引车牵引粤Q9575挂号重型自卸半挂车，男，43岁，住阳春市春城街道金坪管理区塘垌下村。市公安司法鉴定中心对梁先强进行死亡原因鉴定，鉴定结果为胸腹部闭合性损伤并合窒息死亡。

3.郑大篇，粤QWP299号小客车乘客，男，26岁，住阳江市江城区岗列街道对岸村委会光辉十五队。市公安司法鉴定中心对郑大篇进行死亡原因鉴定，鉴定结果为窒息死亡。

4.郑秀柱，粤QWP299号小客车乘客，男，41岁，住阳江市江城区岗列街道新朗村委会新朗村五队。阳江市公安司法鉴定中心对郑秀柱进行死亡原因鉴定，鉴定结果为窒息死亡。

 5.事故直接经济损失约190万元。

二、事故发生经过及应急救援情况

（一）事故经过

2017年5月10日，关则有驾驶粤QWP299小客车搭载乘客郑秀柱、郑大篇沿雅白线由东往西方向行驶，于当天1时06分许驶至雅白线10km+110米处（新朗村路口）左转弯入新朗村时，遇梁先强驾驶运载石粉的粤QY4282号重型半挂牵引车牵引粤Q9575挂号重型自卸半挂车对向行驶，重型半挂牵引车车头与小客车车身右侧发生碰撞，重型牵引车将小客车推下道路右侧田地（田地与路面落差高度4米），挂车再向左侧翻压着小客车，造成关则有、梁先强、郑大篇、郑秀柱4人当场死亡和两车损坏的较大道路交通事故。

（二）应急处置及善后处理情况

2017年5月10日1时08分，市公安局110指挥中心接到群众报案称：在雅白线新朗村路口一辆大货车与一辆小客车碰撞，有人员受伤。接报后，市公安局110指挥中心立即指令高新交警大队、120急救中心和消防部门到达现场开展抢救伤者、控制现场和勘查取证工作。市、区高度重视，市应急办、安全监管局、公安局相关领导先后赶赴现场指导事故处置工作。1时30分，市公安交警、公安消防部门到达现场应急处置，1时35分，120救护车到达现场对小汽车后排座被困人员及货车司机进行施救，1时50分，第一台吊车到达现场，但小汽车被挂车车厢压住，需增加一台吊车救援，2时15分，第二台吊车到达现场。2时30分，两台吊车共同施工，把小汽车吊上雅白线路面，消防部门用器械切割小汽车，4时05分，车上3人经确认死亡。3时30分，第三台重型吊车到达现场组织对货车及挂车的施救工作，因现场涉及供电局高压线电杆，施工存在安全隐患，由应急办协调供电部门停电，8时30分将货车及挂车吊上路面，经确认货车司机死亡。路面清理完毕后，10时许恢复通车。事故发生后，事故善后处理工作领导小组全力做好死者家属安抚工作，目前死者尸体已全部火化，死者家属情绪稳定，事故各项善后工作平稳有序开展。

经评估，此次事故救援先期响应迅速、现场处置得当、救援行动开展有序，救援过程未发生次生衍生事故，无救援人员伤亡，事故应急处置较好。

三、事故原因和性质

（一）事故原因

经交警部门调查取证认定，关则有醉酒驾驶机动车、驾驶机动车转弯不让直行车辆先行，是导致事故发生的主要原因之一；梁先强驾驶擅自改变机动车已登记的结构构造或者特征的机动车、驾驶机动车超过限速标志标明的最高时速、驾驶机动车载物超过核定的载质量，也是导致事故发生的主要原因之一；关则有承担此事故的同等责任，梁先强承担此事故的同等责任。事故调查组同意认定该事故责任意见。

（二）事故暴露的问题

1.阳春市鸿运贸易有限公司未落实安全生产主体责任，安全生产隐患排查治理不到位，公司存在运输车辆超限超载等安全隐患，但公司上报的安全生产隐患长期为0；安全生产教育培训不到位，未加强对所聘用司机梁先强的安全生产教育培训，未采取有效措施消除司机超限超载运输的安全隐患；公司今年至事发前仅进行了一次安全教育培训会议，会议签到表没有注明教育培训的具体日期和时间，且梁先强没有参加这次教育培训；作为从事道路运输的生产经营单位，公司主要负责人未经道路运输主管部门或安全监管部门考核合格。

　　综上，该公司的行为违反了《安全生产法》第四条、第二十四条第二款、第二十五条第一款和第四款、第三十八条第一款和第四十一条规定。

2.云浮市荣邦利矿业有限责任公司荣润石场未落实安全生产主体责任，未按规定履行货运源头企业安全管理职责，未建立完善货物装载台帐和货物装载工作制度，未明确货物装载、开票、计重工作人员职责，为车辆超标准装载、配载和放行超限超载车辆。

综上，该公司的行为违反了《广东省道路货物运输超限超载治理办法》(广东省人民政府令第201号)第六条、第七条、第八条规定。

3.阳春市交通运输局对肇事车辆超限超载行为失察。经查，肇事的粤QY4282号重型半挂牵引车（牵引粤Q9575号挂车）装载86.73吨石粉（超载170%）于2017年5月9日19:34左右途经Ｓ113线阳春市合水治超站流动治超路段往春城方向行驶。由于当时天下大雨，阳春市交通运输局综合行政执法局只安排执法人员在办公室待班，没有安排执法人员在治超站流动治超路段进行执法检查，没有发现粤QY4282号重型半挂牵引车牵引粤Q9575挂号重型自卸半挂车超限超载行为。

（三）事故性质

根据《安全生产法》等有关法律法规规定，事故调查组调查认定阳江市“5?10”较大道路交通事故是一起生产安全责任事故。

四、责任认定及处理建议

（一）因在事故中死亡不予追究责任人员（2人）

1.关则有，粤QWP299号小客车驾驶员。关则有醉酒驾驶机动车、驾驶机动车转弯不让直行车辆先行，其行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第二十二条和《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第五十二条的规定，直接导致事故发生。因在事故中死亡，建议不予追究其刑事责任。

2.梁先强，粤QY4282号重型半挂牵引车牵引粤Q9575挂号重型自卸半挂车驾驶员。梁先强驾驶擅自改变机动车已登记的结构构造或者特征的机动车、驾驶机动车超过限速标志标明的最高时速、驾驶机动车载物超过核定的载质量，其行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第十六条、第四十二条四十八条的规定，直接导致事故发生。因在事故中死亡，建议不予追究其刑事责任。

（二）对有关单位和人员的行政处罚建议

1.阳春市鸿运贸易有限公司，未落实安全生产主体责任，对事故负有责任，建议由阳江市安全生产监督管理局依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》的有关规定对该公司进行行政处罚。

2.吴传运，阳春市鸿运贸易有限公司主要负责人，未履行安全生产主体责任，对事故负有责任，建议由阳江市安全生产监督管理局依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》的有关规定对其进行行政处罚。

3.云浮市荣邦利矿业有限责任公司荣润石场，未落实安全生产主体责任，未按规定履行货运源头企业安全管理职责，未建立完善货物装载台帐和货物装载工作制度，未明确货物装载、开票、计重工作人员职责，为车辆超标准装载、配载和放行超限超载车辆，建议由云浮市交通运输部门依据《广东省道路货物运输超限超载治理办法》(广东省人民政府令第201号)的有关规定对该公司进行行政处罚。

（三）建议诫勉谈话人员（1人）

赖世航，中共党员，阳春市交通运输局综合行政执法局第一中队队长，负责5月9日晚阳春合水治超站和治超路段的治超工作。5月9日晚9点前由于天下大雨，赖世航在办公室待班，没有上路巡查，没有发现和查处粤QY4282号重型半挂牵引车（牵引粤Q9575号挂车）的超限超载行为，对粤QY4282号重型半挂牵引车（牵引粤Q9575号挂车）的超限超载行为失察，建议给予诫勉谈话处理。

（四）其它处理建议

建议责成阳春市交通运输局向阳春市人民政府作出书面检查。

在后续调查过程中，若发现有关人员有失职渎职行为，由司法监察机关立案调查。

五、防范和整改措施

（一）切实加强道路交通管控工作。市公安交警、交通运输主管部门要扎实开展预防重特大道路交通事故专项整治行动，开展严查严处酒驾、醉驾专项治理行动，坚决打击涉酒的交通违法行为，消除事故隐患。同时加大对辖区重点路段、重点时段的巡逻管控，提高管事率，特别针对超速、不使用安全带、疲劳驾驶、超限超载、驾驶摩托车不戴头盔等交通违法行为严查严处，营造整治道路交通违法行为的高压态势。

（二）落实企业安全生产主体责任。阳春市交通运输主管部门要督促专业与非专业运输企业认真落实安全生产主体责任，建立完善安全生产相关制度和管理机构，加强运输车辆安全管理，自觉遵守车辆装载标准，做到不超限、不超载，运输车辆安全和技术性能要符合国家标准；加强从业人员资质管理和安全教育，坚持岗前专业培训，经考试合格后方能上岗，坚持定期对驾驶员开展法律法规、典型交通事故安全警示、技能训练、应急处置等安全教育培训。

（三）狠抓货运车辆超限超载源头治理工作。云浮市交通运输主管部门要按照《广东省道路货物运输超限超载治理办法》(广东省人民政府令第201号)规定切实落实货运源头超限超载治理工作，向社会公布本行政区域内的货运源头单位，与货运源头单位签订责任书；加强货运源头单位货物装载环节的监管，督促货运源头单位建立货物装载工作制度，明确货物装载、开票、计重工作人员职责，在货物装载场地安装、使用地磅等检测称重设备，维护视频远程监控系统设备正常运行，建立货物装载台账，严防超限超载车辆上路行驶。

（四）强化交通安全宣传教育。各地各有关部门要加大《道路交通安全法》的宣传教育，围绕“两员两站”主题开展交通安全宣传活动，完善道路交通安全管理防控体系。重点针对货运企业进行交通安全宣传教育，以案说法，情理结合，传播交通安全理念。充分利用电视台、报纸、横幅、标语和宣传提示平台，在群众聚集的场合，采取派发宣传单、举办讲座等形式，普及法律知识和交通安全常识，提高广大群众交通安全意识和遵守交通法规的自觉性，在辖区形成共同关心、支持和参与文明交通工作的局面。